ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК КОМПОНЕНТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК КОМПОНЕНТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

А.Д.Беляевский, В.А.Зыков, М.Ю.Каминский, Н.Д.Ушакова, А.А.Куртасов,
Л.В.Климова, И.А.Миронова, Н.Н.Усалева

Острая почечная недостаточность (ОПН) определяется как внезапное, потенциально обратимое прекращение выделительной функции почек, приводящее к быстро нарастающей гиперазотемии и водно-электролитным нарушениям. Вне зависимости от формы почечной недостаточности в основе ее патогенеза лежит взаимодействие трех факторов – снижение перфузии крови через почечные сосуды, нарушение и блокада в них микроциркуляции и замещение почечных структур соединительной тканью (1). Более чем в половине случаев причиной ОПН являются множественная травма и послеоперационные патологические процессы, акушерско-гинекологические заболевания - в 15-20%, среди 30% госпитальных патологий наиболее значимы: лекарственная, водно-электролитные и гемодинамические нарушения, нетравматический рабдомиолиз (5). У пациентов в критических состояниях, госпитализированных в отделения интенсивной терапии ОПН развивается в 7-23% случаев. Развитие данной патологии в больнице увеличивает летальность в 6-8 раз (4). При изолированной ОПН летальность составляет 15-20%. Если ОПН входит в состав полиорганной недостаточности, то летальность достигает 85-95%.
Лечение больных ОПН проводится в профильных, анестезиолого-реанимационных или отделениях гемодиализа. При отсутствии эффекта от консервативной терапии некатаболической ОПН продолжение ее более 2-3 суток бесперспективно, аналогично в отношении ОПН с выраженным гиперкатаболизмом, анурией, критической гиперкалиемией, ацидотической прекомой, где диализное лечение начинают сразу (5). Однако своевременное применение заместительной диализной терапии не решает всех проблем ОПН, в том числе у больных хирургического профиля.
Для повышения эффективности комплексной терапии в центре острого гемодиализа с 1996 года используется длительная эпидуральная анестезия (ДЭА). C учетом принятой методологии и рекомендаций (2) мы использовали ДЭА в комплексной терапии ОПН у 27 больных (24 мужчин и 3 женщин в возрасте от 16 до 67 лет), находившихся в центре острого гемодиализа со следующей патологией: политравма – 3 человека, краш-синдром – 18, парез кишечника и гемодинамические нарушения при перитоните, спаечной непроходимости – 6 пациентов. Все больные получали эфферентную терапию: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемаферез и фотомодификация крови. Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями изучали состояние газотранспортной функции гомеостаза, микрогемоциркуляции (биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы), состояние перекисного окисления липидов, гемостазиограммы. Исходный фон исследования характеризовался существенным повышением уровня тестов гиперметаболизма. Данные биохимического исследования свидетельствовали о « взрыве « свободно-радикальных реакций. Общий конъюнктивальный индекс сосудистых, внутрисосудистых и периваскулярных изменений составлял 14,6+
0,12 баллов (р 0,005). Выявлены существенные изменения газотранспортной
функции гомеостаза.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществлялась на уровне TH11-L3, только после коррекции гиповолемических нарушений. Использовались одноразовые наборы. Длительность катетеризации – 3-11 дней. Лидокаин использовался при оперативном вмешательстве (600 мг) и в первые сутки с интервалом 4-6 часов. Далее применялись наркотические анальгетики эпидурально: морфин –0,1 мг/кг, промедол – 0,2 мг/кг два раза в сутки. Перфорация твердой мозговой оболочки отмечена однократно, после чего пункция была осуществлена на сегмент выше и интервал от тест-дозы до рабочей увеличен до 30 минут. «Мозаичность» имела место дважды. Артериальная гипотензия в пределах 10-20% оценивалась как естественная реакция на ДЭА. Дыхательных нарушений, кожного зуда, тошноты и рвоты отмечено не было. Эпидуральное введение наркотических анальгетиков сопровождалось улучшением психо-эмоционального состояния пациентов.
Применение ДЭА при ОПН в центре острого гемодиализа характеризуется следующими результатами:
1.Выраженный длительный анальгетический эффект, позволивший обходиться и при оперативном вмешательстве на пораженной конечности без дополнительного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов, что снижало количество их осложнений, в том числе кардиального и респираторного характера.
2. Симпатолитические эффекты блокады позволяли корригировать артериальную гипертензию и снижать преднагрузку миокарда (создавая условия для адекватной инфузионной терапии), улучшали кровообращение в пораженных конечностях.
3. Послеоперационный парез кишечника на фоне ОПН или усугублявшийся обоснованными релапаротомиями предполагал использование ДЭА. В данной ситуации реализовывалось противопаретическое действие ДЭА., не позволяя дисфункции желудочно-кишечного тракта усугублять полиорганную недостаточность. Восстановление функции кишечника происходило в значительно ранние сроки.
4. ДЭА при указанной патологии в условиях отделения гравитационной хирургии крови и острого гемодиализа создает лучшие условия для реализации дренажной функции эфферентных методов лечения, в том числе вено-венозной гемофильтрации и низкопоточной гемодиафильтрации.
Таким образом, применение ДЭА на фоне комплекса экстракорпоральных методик патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому использованию в интенсивной терапии ОПН у больных хирургического профиля.